医療・介護関係者用　認知症情報提供シートについて

目的

認知症になっても医療・介護を受けながら、住み慣れた地域で安心して在宅生活が送れるよう支援するためには、主治医と介護関係者の適切な連携・情報共有が必要であるため、関係職種が使用する共通の情報提供シートを作成しました。
このシートを活用することで、主治医（かかりつけ医）と地域包括支援センター・居宅介護支援事業所のケアマネジャーが必要な情報を共有し、医療・介護サービスが円滑に提供できることを目的とします。

認知症情報提供シート

情報共有同意書

Word版 PDF版

• 医療機関または地域包括支援センター・居宅介護支援事業所が、患者様・利用者様に説明し同意を得てください。

シートA（医療機関 ⇒ 包括・居宅）

Excel版 PDF版 記入例

• 診療情報提供料Ⅰ（250点）の算定ができます。
• 地域包括支援センター・居宅介護支援事業所には郵送して下さい。（FAX不可）

• 地域包括支援センター・居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャーがいない患者様が、介護保険サービスの利用が必要な時に、事業所に情報提供する。
• 「シートB」により、地域包括支援センター・居宅介護支援事業所より紹介を受けた医療機関は、診察結果を記載し、依頼事業所に情報提供する。

シートB（包括・居宅 ⇒ 医療機関）

(2023.02様式更新)

Excel版 PDF版 記入例

• 情報提供時にFAXを利用する場合は、事前に医療機関に連絡をし、誤って送信することがないように細心の注意を払ってください。
• メールに添付して送信する場合は、エクセルデータのままではなくPDF等で書き換え等ができない形式で送信するようにしてください。

• 「シートA」により、医療機関から患者様の介護保険サービス導入の依頼に対して、訪問結果を記載し、医療機関に情報提供する。
• 地域包括支援センター・居宅介護支援事業所が、本人や家族等から相談を受け、鑑別診断等を目的に医療機関に情報提供する。

シートC（包括・居宅 ⇒ 医療機関）

Excel版 PDF版 記入例

• 情報提供時にFAXを利用する場合は、事前に医療機関に連絡をし、誤って送信することがないように細心の注意を払ってください。
• メールに添付して送信する場合は、エクセルデータのままではなくPDF等で書き換え等ができない形式で送信するようにしてください。

• 「シートB」での訪問報告後の経過等の報告書として情報提供する。